(биопсия на сентинелни лимфни възли)
Тази статия описва логиката зад провеждането на сентинелната биопсия на лимфни възли при пациенти с рак на гърдата. Сентинелната биопсия е безопасен метод, който е стандартна практика в целия Западен свят при пациенти с негативни лимфни възли, дори и след провеждане на неоадювантна терапия. При пациенти с 1 или 2 позитивни лимфни възли този метод също може да се приложи при определени случаи, като това не учеличава риска за пациента, а му осигурява едно по-добро качество на живот. С нашият екип от Медицински комплекс „Д-р Щерев“ вече няколко години прилагаме сентинелната биопсия според най-съвременните препоръки, а повече за безопасността и правилата за извършване на процедурата можете да видите във видеото!
Пътят на лимфата
Раковите заболявания могат да се разпространяват в тялото по различни пътища – чрез кръвта, по съседство или чрез лимфата. Ракът на гърдата се разпространява най-вече, следвайки пътя на отток на лимфата от гърдата. Пътищата, по които се случва това, са описани в анатомичната част на този сайт. Квадрантите на гърдата не са реално анатомично обусловени, а се използват за по-ясно описание на находките.
Проучване на 678 болни изследва оттока на лимфата от всеки един от 5те квадранта на гърдата: горен външен, горен вътрешен, долен външен, долен вътрешен и ареоло-мамиларния комплекс (Фигура 1). Според него разположението на тумора има значение за посоката на оттичане на лимфата.
Въпреки това, независимо от тяхното разположение, винаги при над 90% от туморите оттичането се осъществява към лимфните възли под мишницата. Изключение правят малките тумори в долен вътрешен квадрант, при които оттока към аксилата е в едва 78% от случаите(1). Друго проучване на 2 363 болни пък установява, че независимо от разположението на тумора в над 98% от случаите първият лимфен възел по пътя на лимфооттока на гърдата се намира под мишницата (в аксилата) (2). Лимфните възли в аксилата се разпределят в 3 нива според класификацията на Берг.
- Първо ниво са лимфните възли от външната страна на малкия гръден мускул.
- Второ ниво са лимфните възли зад малкия гръден мускул.
- Трето ниво за възлите от вътрешната му страна.
Тези нива най-често описват и пътя на разпространение на метастазите в лимфните възли- те са най-често на първо ниво – също в 98% от случаите(3). Тук трябва се обясни значението на така наречените „пропускащи метастази“ или “skip metastasis”. Това са всъщност метастази, които се появяват директно на второ ниво и пропускат първо. Това се случва, защото индивидуалните анатомични особености на човека са такива, че дренажът на лимфата отива директно на второ ниво. Ако се проследи пътят на лимфата с радиофармацефтик или багрило, те също много вероятно ще покажат, че пътят на лимфата минава първо през лимфен възел от второ ниво. В този смисъл skip метастазите не водят до по-малко откриване на засегнати от метастази лимфни възли, ако има такива, а даже напротив – показват, че за откриването на правилните лимфни възли е необходимо използването на специален метод за тяхното идентифициране. В допълнение за откриване на skip метастазите се включва и предоперативната ехография на лимфните възли, която би могла да отдиференцира лимфните възли с метастази.
Стандартно идентифицирането на сентинелните лимфни възли се случва с инжектирането на технеций (Technetium-99m Sulfur Colloid)(4). Съществуват и други разработени методи – с багрило – индоцианиново зелено(5); магнитен водач(6) или метиленово синьо. Последното обаче, не е достатъчно чувствително когато се прилага самостоятелно(7).
Защо е необходимо да идентифицираме лимфните възли, които са засегнати от метастази? Не е ли по-добре да действаме „на сигурно?“.
Действането „на сигурно“ в този случай означава извършването на аксиларна лимфна дисекция (аксиларна дисекция на лимфните възли, АДЛВ), тоест премахването на поне 10 лимфни възела от първо и второ ниво на подмишницата според класификацията на Берг. Наличието и броят на лимфни възли в аксилата е инфивидуална особеност на всеки човек. За едни премахването на 10 лимфни възела може да значи, премахването на почти всички такива и прекъсването на възможността на отток на лимфа от ръката. За други премахването на 10 лимфни възела може да не се отрази по никакъв начин и лимфата да има достатъчно алтернативни пътища за отток. Липсата на възможност за оттичане на лимфа от ръката, води до появата на лимфедем – натрупване на лимфна течност и оток на ръката. Това усложнение има различни определения и съответно е трудно честотата му да бъде ясно дефинирана. Едно от по-широко използваните определения е увеличаване с повече от 10% на обема на ръката, повече от 3 месеца след операцията(8). След извършване на пълна АДЛВ честотата на лимфедема варира от 36.1%(9) до 75.4%(10). От значение за появата му е не само вида на операцията на гърдата и в аксилата, а също и прилагането на лъчетерапия(11). Лечението на лимфедемът пък е изключително трудно и в повечето случаи може да се постигне само поддържане на определена степен на отока. Най-щадящият подход относно появата на лимфедем е недопускането да се появи. Такъв подход е провеждането на органичена дисекция на лимфните възли в аксилата. Как обаче да се определи кои лимфни възли да се премахнат?
Това се случва с изпозлването на специални вещества, които се движат по лимфните пътища и повтарят пътя, който би изминала туморната клетка. Както вече стана дума тези вещества могат да са различни, но най-разпространеното е Technetium-99m Sulfur Colloid. Маркирането на лимфните възли, които са първи по пътя а разпространение на тумора, при пациенти, при които няма клинични данни (това включва и ехографски) за метастази в лимфните възли, позволява премахването на само между 1 до 3 възела от подмишницата, вместо 10, както е при аксиларната дисекция. Ако тези лимфни възли са без метастази, то последваща дисекция на лимфните възли не е необходима и това вече е доказано при пациенти проследявани повече от 10 години(12). Ако в един или дава от три премахнати лимфни възела има метастази, това отново не значи задължително аксиларна лимфна дисекция. В този случаи според проучването AMAROS може да се приложи само лъчетерапия и така също да се намали риска от лимфедем (13). Тази процедура, при която се премахват между 1 и 3 лимфни възела, които са първи по пътя на разпространение на рака се нарична сентинелна дисекция на лимфни възли (СДЛВ). Някои я наричат и биопсия на сентинелни лимфни възли.
Друго е значението на биопсията на лимфен възел в аксилата, без той да е сентинелен. Тази процедура се извършва върху възли, които изглеждат съмнителни за наличие на метастази в тях на ехография, мамография или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Най-добре е тази биопсия да се извърши с дебела игла, която да осигури и малко количество тъкан за изследване, а не само клетки. Биопсията на лимфен възел в аксилата преди операция, може да спести извършването на сентинелна биопсия/дисекция. Ако лимфният възел се окаже позитивен, най-често пациентът бива насочен за предоперативна системна терапия. Ако пък е негативен, тогава е добре да се направи последваща сентинелна дисекция, за да се потърси сентинелният(стражеви) възел. Той може да е различен от биопсирания с дебела игла.
Литература:
1. Estourgie SH, Nieweg OE, Olmos RA, Rutgers EJ, Kroon BB. Lymphatic drainage patterns from the breast. Ann Surg. 2004;239(2):232-7.
2. Blumgart EI, Uren RF, Nielsen PM, Nash MP, Reynolds HM. Predicting lymphatic drainage patterns and primary tumour location in patients with breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2011;130(2):699-705.
3. Lloyd LR, Waits RK, Schroder D, Hawasli A, Rizzo P, Rizzo J. Axillary dissection for breast carcinoma. The myth of skip metastasis. Am Surg. 1989;55(6):381-4.
4. Berrocal J, Saperstein L, Grube B, Horowitz NR, Chagpar AB, Killelea BK, et al. Intraoperative Injection of Technetium-99m Sulfur Colloid for Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer Patients: A Single Institution Experience. Surg Res Pract. 2017;2017:5924802.
5. Liu J, Huang L, Wang N, Chen P. Indocyanine green detects sentinel lymph nodes in early breast cancer. J Int Med Res. 2017;45(2):514-24.
6. Thompson W, Argáez C. Magnetic Localization System for Sentinel Lymph Node Biopsy: A Review of the Diagnostic Accuracy, Cost-Effectiveness, and Guidelines. 2020.
7. Guo J, Yang H, Wang S, Cao Y, Liu M, Xie F, et al. Comparison of sentinel lymph node biopsy guided by indocyanine green, blue dye, and their combination in breast cancer patients: a prospective cohort study. World J Surg Oncol. 2017;15(1):196.
8. Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, Meijnen P, van de Velde CJ, Mansel RE, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014;15(12):1303-10.
9. Soran A, Menekse E, Girgis M, DeGore L, Johnson R. Breast cancer-related lymphedema after axillary lymph node dissection: does early postoperative prediction model work? Support Care Cancer. 2016;24(3):1413-9.
10. Armer JM, Ballman KV, McCall L, Armer NC, Sun Y, Udmuangpia T, et al. Lymphedema symptoms and limb measurement changes in breast cancer survivors treated with neoadjuvant chemotherapy and axillary dissection: results of American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z1071 (Alliance) substudy. Support Care Cancer. 2018.
11. Gartner R, Jensen MB, Kronborg L, Ewertz M, Kehlet H, Kroman N. Self-reported arm-lymphedema and functional impairment after breast cancer treatment–a nationwide study of prevalence and associated factors. Breast. 2010;19(6):506-15.
12. Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, Beitsch PD, Brennan MB, Kelemen PR, et al. Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(10):918-26.
13. Bartels, Sanne A L et al. “Radiotherapy or Surgery of the Axilla After a Positive Sentinel Node in Breast Cancer: 10-Year Results of the Randomized Controlled EORTC 10981-22023 AMAROS Trial.” Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, JCO2201565. 16 Nov. 2022, doi:10.1200/JCO.22.01565
Личен сайт на д-р Мариела Василева 