Коя е най-подходящата терапия за всеки отделен пациент?

Публикувано отД-р Мариела ВасилеваПубликувано наБез категория

Независимо дали допълнителната терапия (като в този случай говорим за лекарствена терапия) ще се проведе преди или след операцията, нейният вид следва да се определи според някои прогностични и предиктивни фактори. На първо място това е молекулната класификация на рака на гърдата, за която вече стана дума тук.

За да се определи обаче с точност молекулния субтип рак на гърдата е изключително важна правилната оценка на рецепторния статус. За да се гарантира тази правилна оценка е важен начина на съхранение и обработка на туморните тъкани. Времето на студена исхемия (от премахването на туморната формация/туморна тъкан ( в случаите, когато се взима предоперативна дебелоиглена биопсия) до поставянето ѝ във формалин не трябва да бъде повече от 1 час. Времето на студена исхемия и времето на фиксация в неутрален буфериран формалин (6-72 часа) са от изключително значение за правилната оценка на резултатите от имунохистохимията (1,2)

Както препоръките на европейската асоциация по медицинска онкология, така и американските препоръки за лечение на рака на гърдата, описани в NCCN (National Comprehensive Cancer Network) се обединяват около становището, че всички тумори позитивни за хормоналните рецептори (ER или PR), следва да се лекуват и с антихормонална (ендокринна терапия).

Луминален тип А тумори

При пациенти с луминален А субтип (ER+ и/или PR+, HER2-, Ki 67<14), често ендокринната терапия може да остане и единствената допълнителна терапия. От началото на 2023 и в България могат да се прилага адювантно (след хирургичното лечение) и CDK4/6 инхибиторът абемациклиб при високо-рискови пациенти с хормоно-чувствителни тумори.

Тук отговорът на въпроса, кои пациенти имат нужда от допълнитена химиотерапия, е в някои случаи доста труден. В съображение влизат и други прогностични и предиктивни маркери, като възраст, общо състояние, придружаващи заболявания, ниска експресия на рецептора за прогестерон, лимфно-васкуларна инвазия. В последните години като метод за взимане на решение, дали един пациент с хормон позитивна (ER+/PR+) болест и 1 до 3 лимфни възела с метастази в подмишницата подлежат на химиотерапия се прилагат някои генетични тестове. ESMO препоръчва използването на генетичните тестове Онкотайп (Oncotype DX), Мамапринт (Mammaprint), Ендопредикт (Endopredict), Просигна (Prosigna) и Индексът за рака на гърдата (Breast cancer index) за взимането на решение за провеждане на химиотерапия. Като Mammaprin и Oncotype са с най-високо ниво на препоръка (IA), следвани от Endopredict и Prosigna (IB)(3,4).

Луминален тип B тумори

Тук се включват тумори с не толкoва благоприятна прогноза в сравнение с луминалният тип А и затова те се нуждаят от по-агресивна терапия, в това число и химиотерапия. В тази група влизат и пациенти, чиито тумори експресират рецептора за човешки епидермален растежен фактор 2 (HER2). В тези случаи пациентите задължително подлежат и на таргетна терапия с моноклонални антитела, които са насочени към блокирането на HER2.

HER2 пре-експресиращ субтип

Това са тумори, които са отрицателни за рецепторите за естрген и прогестерон, но имат експресия на HER2 или прекалена амплификация на гена за HER2 (тоест този ген се прочита много пъти в туморните клетки). Тези тумори също подлежат на таргетна терапия с моноклонални антитела и на химиотерапия. При туморите позитивни за HER2 особено значение има провеждането на допълнителната терапия преди операцията – неоадювантно. Това е един от субтиповете рак на гърдата, при които, ако в резултат на терапията туморът не изчезне напълно, то след операцията може да се приложи и допълнителна терапия.

Тройно-негативен субтип

За тройно-негативни тумори се приемат тези, при които експресията на ER и PR е под 1% и лиспва експресия на HER2. Изследването на HER2 включва първоначално имунохистохимично изследване на експресията на рецептора. Резултат 0 и 1+ се смятат за негативни. Оценка на имунохистохимията от 2+ изисква допълнително провеждане на in situ хибридизация за оценка на амплификацията на гена за HER2.

Често тройно-негативните карциноми се срещат при по-млади пре-менопаузални жени (под 50 (5) и дори под 40 годишна възраст(6)⁠).В тази група тумори влизат различни хистологични варианти, които имат различна прогноза. Най-честият хистологичен вид и сред тройно-негативните карциноми е инвазивния дуктален карцином без специфична морфология – 88.4%, последван от метапластичния – 4.4% и лобуларния карцином 3.4%.

Липсата на мишени за специфична терапия при тройно-негативните тумори доскоро оставяше химиотерапията като единствен метод на избор за лечение. Според препоръките на Американската мрежа за лечение на рака от 2020 препоръчителното лечение на тези тумори е монотерапията, с изключение на случаите с по-авансирала болeст, бърза прогресия, висцерална криза или органни метастази. Стандартният подход включва терапия, базирана на антрациклини или таксани. За пациенти, които не са постигнали пълен патологичен отговор след проведена неоадювантна терапия (подход прилаган много при този тип тумори), прилагането на capecitabin е възможност за постигане на още по-добри резултати и не бива да се пропуска. Ролята на nap-paclitaxel се доуточнява, а чек-поинт инхиботорите са обещаващи нови агенти (7)⁠.

От началото на 2023 година и в България може да се прилага имунотерапия при пациенти с метастатичен тройно-негативен карцином. Това е голям пробив в системното лечение на тази болест и се прилага при пациенти с позитивна експресия на PD-L1 (8).

Използвана литература

  1. Zhang H, Moisini I, Ajabnoor RM, Turner BM, Hicks DG. Applying the New Guidelines of HER2 Testing in Breast Cancer. Curr Oncol Rep [Internet]. 2020 May 1 [cited 2022 May 2];22(5). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32346807/
  2. Yildiz-Aktas IZ, Dabbs DJ, Bhargava R. The effect of cold ischemic time on the immunohistochemical evaluation of estrogen receptor, progesterone receptor, and HER2 expression in invasive breast carcinoma. Mod Pathol [Internet]. 2012 Aug [cited 2022 May 2];25(8):1098–105. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22460807/
  3. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, Zackrisson S, Senkus E; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Ann Oncol. 2019 Aug 1;30(8):1194-1220. doi: 10.1093/annonc/mdz173. Erratum in: Ann Oncol. 2019 Oct 1;30(10):1674. Erratum in: Ann Oncol. 2021 Feb;32(2):284. PMID: 3116119
  4. Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, Aft R, Agnese D, Allison KH, Blair SL, Burstein HJ, Dang C, Elias AD, Giordano SH, Goetz MP, Goldstein LJ, Hurvitz SA, Isakoff SJ, Jankowitz RC, Javid SH, Krishnamurthy J, Leitch M, Lyons J, Matro J, Mayer IA, Mortimer J, O’Regan RM, Patel SA, Pierce LJ, Rugo HS, Sitapati A, Smith KL, Smith ML, Soliman H, Stringer-Reasor EM, Telli ML, Ward JH, Wisinski KB, Young JS, Burns JL, Kumar R. NCCN Guidelines® Insights: Breast Cancer, Version 4.2021. J Natl Compr Canc Netw. 2021 May 1;19(5):484-493. doi: 10.6004/jnccn.2021.0023. PMID: 34794122.
  5. Sanges F, Floris M, Cossu-Rocca P, Muroni MR, Pira G, Urru SAM, et al. Histologic subtyping affecting outcome of triple negative breast cancer: A large Sardinian population-based analysis. BMC Cancer [Internet]. 2020 Jun 2 [cited 2022 May 2];20(1):1–14. Available from: https://bmccancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12885-020-06998-9
  6. Dent R, Trudeau M, Pritchard KI, Hanna WM, Kahn HK, Sawka CA, et al. Triple-negative breast cancer: clinical features and patterns of recurrence. Clin Cancer Res [Internet]. 2007 Aug 1 [cited 2022 May 2];13(15 Pt 1):4429–34. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17671126/
  7. Furlanetto J, Loibl S. Optimal Systemic Treatment for Early Triple-Negative Breast Cancer. Breast Care [Internet]. 2020 Jun 1 [cited 2022 May 2];15(3):217–26. Available from: https://www.karger.com/Article/FullText/508759
  8. ESMO ​Metastatic Breast Cancer Living Guideline

Вашият коментар