Колко често формация в гърдата е „рак“?
Как се поставя диагнозата „рак на гърдата“?
Кое е най-подходящото образно изследване?
Дебелоиглената биопсия на формации на гърдата – стандарт на диагноза!
Много пъти историите за това, как една жена разбира, че има рак на гърдата, започват с напипването на „бучка“ в гърдата. Това се дължи най-вече на факта, че в България няма скринингова програма за рак на гърдата и в повечето случаи карциномите се откриват от самите пациентки.
Друг би бил случаят, при който жена отива на профилактичен преглед, без да има каквито и да е оплаквания, и си прави профилактична мамография във възрастта между (45 и 74 години), на която се установява съмнителен участък в гърдата. Съмнителен за злокачествен процес. И двата случая следват еднакъв път на поставяне на диагноза след това.
Колко често формация в гърдата е „рак“?
Напипването на „бучка“ е винаги много притеснително събитие, което подлежи на изясняване във всеки един случай. Далеч не във всеки случай, обаче, се касае за злокачествено заболяване. В различните възрасти честотата на различните доброкачествени и злокачествени заболявания варира. Така една „бучка“ или нека я наричаме от сега формация в гърдата установена преди 25 годинишна възраст е с 98.5% сигурност доброкачествена (фиброаденом, киста, абсцес, папилом)(1). По-късно между 30 и 50 годишна възраст по-често влизат в съображение кистите, като до 70% от жените развиват фиброкистични промени в гърдите в някакъв момент от живота си(2). Във възрастта горе-долу след 50 години, обаче, рисковете се променят и вероятността установената формация да е злокачествена силно нарастват. Ако сте на 50 години и живеете в САЩ рискът да развиете рак на гърдата в следващите 10 години е 1 към 43(3).
Как се поставя диагнозата „рак на гърдата“?
Наличието на формация в гърдата обаче далеч не е диагноза. За да може да се постави диагнозата „рак на гърдата“ е необходимо провеждането на клиничен преглед и набор от минимум изследвания: образни изследвания, биопсия и лабораторни изследвания. Това е така нареченото тройно оценяване на формациите в гърдата – клинично, образно и патологично(4,5).
Кое е най-подходящото образно изследване?
Образните изследвания, които най-често влизат в съображение и са метод на избор за диагностиката на формации на гърдата, са ехогрaфията и мамографията. Важно е да се има в предвид, че тези изследвания не са взаимозаменяеми. Наличието и на двете е задължителна част от процеса на поставяне на диагноза. Стандартен метод на скрининг на гърдата е мамографията. Тя позволява относително точно опрeделяне на размера на формацията, установяването на микрокалцификати, които са белег на злокачествен процес и наличието на увеличени съмнителни лимфни възли под мишицата. Допълнителна информация получаваме от ехографията, при тумори които не се виждат добре на мамография. При жени под 40 годишна възраст метод на избор за начална оценка на формациите на гърдата е ехографията, като разбира се в случай и на най-малко съмнение е задължително да се направи и мамография.
Още по-точни изследвания, при част от пациентите – излишни, а при друга част абсолютно задължителни са ядреномагнитният резонанс и контраст-усилената мамография (техника, която използва комбинация от мамография йоден контраст). Те разбира се имат своите показания.
Ядреномоганитния резонанс може да допълни полезната информация при следните групи пациенти:
1) със съмнение или данни за наследствен КГ, тъй като съществува риск да се изпусне втора или поредна формация;
2) при скрининг на високо-рискови пациенти;
3) при болни насочени за предоперативна системна терапия, защото това ще даде възможност по-добре да се оцени отговорът на тумора към лечение;
4) при болни с множествен или лобуларен карцином;
5) при болни с плътни гърди;
6) при пациенти със силиконови импленти;
7) при несъответствие между находката на ехография, мамография и клиничен преглед;
8) при пациенти с окултен карцином и позитивни лимфни възли подмишницата(6).
Подобни са индикациите и за провеждане на контраст-усилената мамография, като тя се оценява като нов, сега навлизащ метод с подобно дозово натоварване, като дигиталната мамография, по-евтино от ядрено-магнитния резонанс със същите или дори по-добри възможности за оценка на лезиите на гърда(7). В момента контраст-усилената мамография има своето място особео в случаите, когато по една или друга причина не може да се извърши ядрено-магнитен резонанс(8).
Дебелоиглената биопсия на формации на гърдата – стандарт на диагноза!
След като се въоръжим с целия набор от образни изследвания, следва да преминем към тестът, който всъщност може да отговори на въпроса, дали имаме рак или не и това е биопсията.
Биопсията на гърда бива няколко вида. Всъщност, това твърдение е грешно, защото правилната биопсия на гърда в 99% от случаите е един вид – дебелоиглена биопсия(5). Тоест взимането на част от туморната формация с една малко по-добела игла под ехографски контрол и след поставяне на локална упойка. В останалия 1% биопсията може да бъде и т.нар. отворена биопсия
-инцизионна биопсия, която следва да се приложи при съмнение за инфламаторен карцином (9);
-ексцизионна биопсия, която следва да се приложени, когато ехографията, мамографията и ядреномагнитният резонанс не визуализират отграничена формация, но и не могат да отхвърлят наличието на злокачествен процес.
Дебелоиглената биопсия е златен стандарт в диагностиката на рака на гърдата, защото осигурява достатъчно тъканен материал за определяне на всички характеристики на тумора, които са необходими за да се определи какво да е последващото лечение и същевременно позволява туморната формация да се запази в своята цялост за да може да проследим дали тя намалява или нараства като резултат от терапията. Системна терапия, при която раковата формация нараства или си остава същата е очевидно неподходяща и трябва да бъде сменена с друга, която да влияе по-силно на раковия процес.
Тънкоиглената аспирационна биопсия е прецедура, при която дори с най-обикновенна игла и спринцовка формацията в гърдата може да се убоде и да се аспирират част от нейните клетки. Това обаче съвсем не е достатъчно за поставянето на диагнозата.
Веднъж след като е взет материал за изследване са необходими още няколко стъпки за да може да имаме цялата необходима информация и да вземем информирано решение, какво да правим от тук нататък.
Дебелоиглената биопсия ни дава така наречения хистологичен отговор. Както показва и името му, той трябва да съдържа няколко задължителни отговора и показатели:
1. Касае ли се за злокачествен процес- карцином?
2. Какъв е хистологичният вид на тумора – дали карциномът е инвазивен или ин ситу (тоест дали раковите клетки са преминали базалната мембрана), дуктален, лобуларен или друг специфичен хистологичен тип карцином?
3. Каква е диференцираността на тумора или т.нар. туморен грейд (G). Това е показател, който ни дава информация за това до колко туморните клетки приличат на нашите собствени клетки на млечната жлеза. Високодиференцираните тумори приличат на диференцираните клетки на гърдата и носят една по-добра прогноза. Умеренодиференцираните тумори, които са най-често срещаните, не приличат толкова на клетките на гърдата, а най-малко общо с нормалните клетки имат нискодиференцираните карциноми.
4. Какъв е статусът на хормоналните рецептори – рецепторите за естроген и прогестерон?
Рецепторите за естроген и прогестерон са вътреядрени (разполагат се в ядрото на клетките) рецептори за хормоните естроген и прогестерон, които действат на клетката като растежни фактори. Колкото повече рецептори има за естроген и прогестерон туморната клетка, толкова тя е по-чувствителна на стимулиране от тези хормони в човешкото тяло. Това се използва в лечението на туморите, които имат рецептори за естроген и прогестерон, като се дават лекарства, които блокират тези рецептори и така пречат на клетката да се дели. Стойностите на ER и PR в патологичния отговор могат да са обозначени или като „позитивно“ и „негативно“ или като брой точки от 1 до 8(10). Колкото по-висока е стойността на точките, толкова по-добър е шанса за отговор на тумора към антихормонална терапия. Това прави рецепторите за естроген и прогестерон предиктивни фактори за отговор към ендокринна терапия(11).
5. Каква е стойността на рецептора за човешки епидермален растежен фактор 2, HER2?
Подобно на естрогена и прогестерона и както личи от името му, човешкият епидермален растежен фактор е растежен фактор, който кара клетките да се делят по-бързо. Рецепторът за човешки епидермален растежен фактор 2 (HER2) се намира на повърхността на туморните клетки, което дава възможност да бъде блокиран от моноклоналното антитяло Trastuzumab(12). Тази терапия блокира рецептора и така пречи на деленето на раковите клетки(13). Неговата стойност се измерва с имунохистохимия като 0, 1+,2+, 3+. Стойности 0 и 1+ се приемат като отрицателни (липсва достатъчно количество от рецептора, за да има значение за терапията); стойност от 2+ се приема като гранична и при тази стойност е необходимо да се извърши допълнително генетично изследване(5)(6); стойност от 3+ се приема като позитивна и е индикация за прилагане на таргетна терапия, която да блокира рецептора(14).
Каква е стойността на пролиферативният индекс Ki67?
Пролиферативният индекс Ki 67 показва колко бързо се дели тумора. Патологът брои под микроскоп, какъв процент от туморните клетки са в процес на делене в момента на вземане на биопсията(15). Стойности под 10% се приемат за ниски, а стойности над 20-25% за високи. Между 10% и 25% се намира една сива зона, която не носи информация за скоростта на нарастване на тумора(16).
След взимане на биопсия и доказване на болестта карцином на гърдата следва да се направят някои рутинни кръвни изследвания:
1) диферецциално броене;
2)оценка на чернодробната и бъбречната фукция;
3)нива на алкална фосфатаза и калции;
4)изследване на туморните маркери CEA и Ca15-3 (17).
Последна стъпка в оценката на туморната лезия е изследването за наличие на далечно разпространение на болестта. При пациенти с тумори с малки размери (под 2 см), открити при профилактична мамография и без данни за множество засегнати лимфи възли под мишницата, риска от далечно разпространение на болестта е много малък и последващи изследвания не са необходими. В случаите обаче, когато размерът на тумора е по-голям, ангажира кожата, има ясни данни за засегнати няколко лимфни възела под мишницата или пък някой от лабораторните маркери ни подсказва, че би могло да да има далечни метастази, следва да се направи костна сцинтиграфия и скенер с контраст на малък таз, корем и гръден кош или ПЕТ-скенер, който обединява всички други споменати изследвания.
1. Alawi A, Hasan M, Harraz MM, Kamr WH, Alsolami S, Mowalwei H, et al. Breast lesions in women under 25 years: radiologic-pathologic correlation. Egypt J Radiol Nucl Med [Internet]. 2020 Dec 1 [cited 2021 Nov 14];51(1):1–13. Available from: https://ejrnm.springeropen.com/articles/10.1186/s43055-020-00209-y
2. Kowalski A, Okoye E. Breast Cyst. 2021 Sep 9 [cited 2021 Nov 14]; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562196/
3. Risk of Developing Breast Cancer | Breastcancer.org [Internet]. [cited 2021 Nov 14]. Available from: https://www.breastcancer.org/symptoms/understand_bc/risk/understanding
4. Jan M, Mattoo JA, Salroo NA, Ahangar S. Triple assessment in the diagnosis of breast cancer in Kashmir. Indian J Surg [Internet]. 2010 [cited 2021 Nov 28];72(2):97–103. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23133217/
5. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up †. 2019;
6. Mann RM, Balleyguier C, Baltzer PA, Bick U, Colin C, Cornford E, et al. Breast MRI: EUSOBI recommendations for women’s information. Eur Radiol [Internet]. 2015 Dec 1 [cited 2021 Nov 14];25(12):3669–78. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00330-015-3807-z
7. Ghaderi KF, Phillips J, Perry H, Lotfi P, Mehta TS. Contrast-enhanced mammography: Current applications and future directions. Radiographics [Internet]. 2019 Nov 1 [cited 2021 Nov 14];39(7):1907–20. Available from: https://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.2019190079
8. Sardanelli F, Fallenberg EM, Clauser P, Trimboli RM, Camps-Herrero J, Helbich TH, et al. Mammography: an update of the EUSOBI recommendations on information for women. Insights Imaging [Internet]. 2017 Feb 1 [cited 2021 Nov 28];8(1):11. Available from: /pmc/articles/PMC5265195/
9. Somlo G, Jones V. Inflammatory Breast Cancer. Breast Compr Manag Benign Malig Dis [Internet]. 2021 Oct 1 [cited 2021 Nov 28];832-838.e2. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564324/
10. Allison KH, Hammond MEH, Dowsett M, McKernin SE, Carey LA, Fitzgibbons PL, et al. Estrogen and progesterone receptor testing in breast cancer: ASCO/CAP guideline update. J Clin Oncol. 2020 Apr 20;38(12):1346–66.
11. Harvey JM, Clark GM, Osborne CK, Allred DC. Estrogen receptor status by immunohistochemistry is superior to the ligand-binding assay for predicting response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer. J Clin Oncol. 1999 Sep 21;17(5):1474–81.
12. Valabrega G, Montemurro F, Aglietta M. Trastuzumab: mechanism of action, resistance and future perspectives in HER2-overexpressing breast cancer. Ann Oncol. 2007 Jun 1;18(6):977–84.
13. Iqbal N, Iqbal N. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) in Cancers: Overexpression and Therapeutic Implications. Mol Biol Int [Internet]. 2014 Sep 7 [cited 2021 Nov 28];2014:1–9. Available from: /pmc/articles/PMC4170925/
14. HER2 status in breast cancer determined by IHC and FISH: comparison of the results – PubMed [Internet]. [cited 2021 Nov 28]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15757204/
15. Inwald EC, Klinkhammer-Schalke M, Hofstädter F, Zeman F, Koller M, Gerstenhauer M, et al. Ki-67 is a prognostic parameter in breast cancer patients: results of a large population-based cohort of a cancer registry. Breast Cancer Res Treat [Internet]. 2013 Jun [cited 2021 Nov 28];139(2):539. Available from: /pmc/articles/PMC3669503/
16. Soliman NA, Yussif SM. Ki-67 as a prognostic marker according to breast cancer molecular subtype. Cancer Biol Med [Internet]. 2016 Dec 1 [cited 2021 Nov 28];13(4):496. Available from: /pmc/articles/PMC5250608/
17. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up †. 2019.
Личен сайт на д-р Мариела Василева 