Хормоно-заместителна терапия и рак на гърдата

Хормоно-заместителната терапия (ХЗТ) представлява внасянето на хормони отвън, чрез различни таблетки, кремове, хормонална спирала, лепенки, вагинални глобули и т.н. и следва да се прилага, когато в тялото има дефицит на тези хормони. Настоящата тема за ХЗТ е разгледана в контекста на дефицита на естроген и прогестерон.

Интересът ми в тази област се зароди от младите пациентки с хормоно-позитивен рак на гърдата, който често имат менопаузални оплаквания. Така създадохме и първия пациентски форум на Българско дружество за борба с рака на гърдата за “Pанната менопауза при пациенти с рак на гърдата”. Можете да видите записи от този форум в YouTube канала на Дружеството.

В последствие обаче работата ми в репродуктивна клиника като МК“ Д-р Щерев“ ме срещна с много жени с репродуктивни проблеми, изчерпан яйчников резерв, ранна менопауза, ятрогенна менопауза поради премахване на яйчниците или ендометриоза, както и такива, при които менопаузата настъпва традиционно около 50 годишна възраст, но те могат или не да имат много оплаквания, дължащи се на намаляването на нивото на хормоните.  Аз не съм акушер-гинеколог и за мен беше трудно да навляза във всички тези проблеми и да разбера как те са свързани с моята работа. Тъй като у нас повечето „мамолози“ са хирурзи или специалисти по образна диагностика за нас е трудно да осъзнаем цялата хормонална буря в жените и да я свържем с оплакванията насочени към гърдите. Това е и тематика, която тепърва се обогатява с доказателства и проучвания и аз нямам претенциите да разбирам всичко от това, но искам да споделя тук това, което съм разбрала.

Някой жени нямат оплаквания в този период или пък не знаят от къде идват оплакванията им, но в моя кабинет обикновено идват жени, които имат оплаквания. Какви могат да са те?

Оплакванията свързани с намаляване нивата на прогестерон настъпват първо. Това са горещи вълни, безсъние, раздразнителност, главоболие, обилен менструален цикъл или пък скъсен период между два цикъла и болка в гърдите преди цикъл. Тук се появяват често кисти в гърдите (болезнени или не) и тук е вторият пик на фиброаденомите след тийнейджърските години. 

Те могат да са последвани от оплаквания свързани с намаляване на нивата на естроген – намалено либидо, косопад, влагалищна сухота, болка при полов акт, инконтиненция, появата на повече мастна тъкан в областта на корема и затруднена концентрация (фигура 1).

Това, което казвам на жените с тези оплаквания е, че за всяко едно от тях има какво да се направи за да се чувстват по-добре. Най-ефективна е, разбира се, ХЗТ била тя комбинирана – естроген и прогестерон, само естроген (при жени с хистеректомия), само прогестерон (при много млади жени). Но, ако жената не иска да приема хормони, може да се прибегне и до природни средства. В този случай обаче и ефектът няма да е съвършен.

Вечерната иглика например е фитоестроген, витамин Е е про-прогестерон, а аврамовото дърво е намалява нивата на естрогена и увеличава тези на прогестерона. Има различни видове локални терапии за повлияване влагалищната атрофия или инконтиненцията с лазери или други системи, електростимулатори за стагане на тазовото дъно, кегел тренажори. Доказано е, че извършването на йога за 10 седмици намалява значително честотата на горещите вълни.

Въпросът обаче, не е само, дали можем да издържим на оплакванията. Човек доста неща може да издържи, че една менопауза ли ще го спре? В медицината обаче всичко е въпрос на баланс и рядко могат да се дадат пълни гаранции.

Защо ни е необходим естрогенът?

Естрогенът не просто е важен за концентрацията, секса и нормалното функциониране в една определена възраст. Той е важен и са много други органи и системи. Жените с ранна менопауза, които не са приемали ХЗТ с естроген, имат повишен риск от развитие на остеопороза и счупване на костите в по-късна възраст. Също тези жени имат повишен риск от сърдечно-съдови инциденти, хиперлипидемия, хипертония и диабет тип 2. Установена е зависимост и между ранната менопауза и развитието на всякакъв тип деменция, но тук доказателствата са противоречиви. Можете да прочетете подробно за това в серията на LANCET за оптимизиране на здравето, при ранна менопауза.

Какво хубаво ни се случва при ранната менопауза? Чудите ли се? Да, има и такова нещо и това намаленият риск от развитие на рак на гърдата. Жените с ранна менопауза преди 45 имат с близо 30% по-нисък риск за развитие на рак на гърдата.

И тук идва балансът.  Хубаво е, че рискът от рак на гърдата е намален. Ракът на гърдата е най-честото онкологично заболяване при жените в Света и в България и е диагноза, която плаши не без основание. Според данни на Националния статистически институт за 2023 смъртността от рак на гърдата в България за жените е 34 на 100 000, а от остър миокарден инфаркт е 55 на 100 000, а от други форми на исхемична болест на сърцето 115.3 на 100 000, а от общо други сърдечни проблеми 314 на 100 000. И ето тук идва балансът. Ако приемате ХЗТ до средната възраст на настъпване на менопаузата – да кажем до 50-51 години, рискът ви е равен на рискът, който имат всички жени да развият рак на гърдата – 34 на 100 000 и рискът ви от сърдечен инцидент е колкото и на другите жени с менопауза около 50г или до 480 на 100 000.  В този смисъл аз съм твърдо „за“ приемането на ХЗТ от жени с ранна или преждевременна менопауза и приемам тази кауза доста лично.

Какво да правят обаче жените, при които менопаузата настъпва около 50 годишна възраст – тоест, точно навреме според всички източници. Тук има нужда да помислим малко повече, но не мисля, че възрастта следва да се приема за толкова ясна граница. Жените с тежки менопаузални оплаквания или остеопения имат основателна причина да приемат ХЗТ. Жените с не толкова тежки оплаквания и рискове, могат да приемат ХЗТ, като се помисли за баланса полза-риск. Ползите биха били върху костите, сърдечно-съдовия риск, влагалищната атрофия, кожата и косата. Какви са евентуалните рискове?

Може би първо трябва да осмисли какво означава повишен риск от рак на гърдата в общата популация и колко  е повишен?

1)     Повишен риск от развитие на рак на гърдата имат жените, в чиито семейства има няколко случая на рак на гърдата или на други онкологични заболявания и то особено, ако тези случаи са диагностицирани преди 50 годишна възраст.

„Баба ми имаше рак на гърдата на 75 години“ не представлява фамилна обремененост от развитие на рак на гърдата. „Майка ми имаше рак на гърдата на 62“ – това също не е повишен риск, защото ракът на гърдата се появява най-често във възрастта между 60 и 69 години, а унаследените мутации свързани с рака се проявяват значително по-рано.

2)     Повишен е рискът също при жени с плътни гърди. Какво означава това? Означава, че жената е отишла на преглед подходящ за нейната възраст – ехография или мамография и там са ѝ съобщили, че тя има плътен паренхим. Това не е противопоказание за ХЗТ, но със сигурност би ни накарало да проследяваме всяка жена, независимо дали е на ХЗТ или не, по-често.

3)     Доброкачествените състояние на гърдата, като кистите и фиброаденомите, не са противопоказания за ХЗТ. Според мен е логично даже кистите да намалеят, тъй като хормоналният баланс би се възстановил, но не съм срещала проучвания в тази посока. По-рискови са интрадукталните папиломи или други състояние, свързани с атипия на клетките. В този случаи бих се въздържала от ХЗТ.

Финално, какъв е рискът от приемът на ХЗТ, при жени без утежняващи обстоятелства, за развитие на рак на гърдата?

Това пак зависи и от вида на ХЗТ. Проучване, публикувано през 2020 година на близо 600 000 жени на възраст между 50 и 79 години, установява, че при жените употребяващи само естроген и то за по-малко от 5 години рискът се увеличава с между 3 и 8 случая на 10 000, за жени приемащи смесена ХЗТ рискът се увеличава с между 9 и 36 нови случая на 10 000. Проучването можете да прочетете тук и разбира се всеки може да прецени за себе си дали 36 на 10 000 (нулите са точно толкава – 4) за него е висок допълнителен риск или не.

Рискът за развитие на рак на ендометриума при смесената ХЗТ не се увеличава. Друг риск, който следва да се отбележи, но е не свързан с рака на гърдата е рискът от тромбози. Този риск е по-голям при употребата на противозачатъчни, по-малък при таблетните форми на ХЗТ и най-малък или никакъв при трансдермалното приложение на ХЗТ. Като цяло анамнезата за тромбоза в миналото би била противопоказание за прилагане на таблетна форма на ХЗТ през устата. Повече по темата можете да прочетете тук и тук.